2023年广州职工医保待遇标准政策规定 2021广州市职工医保( 二 )

一类门诊特定病种：按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的支付比例支付。
二类门诊特定病种：按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例支付。
3.统筹基金对参保人员门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额标准另行制定。
（四）职工基本医疗保险普通门诊待遇
1.参保人员按规定进行普通门诊发生的基本医疗费用，统筹基金按以下规定支付：
在选定的基层医疗机构就医，在职职工支付比例为80% ，退休人员支付比例为85%；在专科医疗机构以及选定的非基层中医医疗机构和其他医疗机构就医，在职职工支付比例为65%，退休人员支付比例为70% 。
指定基层医疗机构和基层的中医医疗机构开具的普通门诊外配处方，经广东省电子处方流转中心流转至本市指定定点零售药店，符合规定的药品费用纳入普通门诊统筹支付范围，统筹基金支付比例与基层医疗机构一致。
2.已办理长期异地就医的参保人员，可办理异地普通门诊统筹结算服务，统筹基金按照异地就医结算有关规定支付；上述人员也可选择由统筹基金包干支付普通门诊待遇，在职职工以本人职工基本医疗保险月缴费基数为基数，退休人员以本市上上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限额为300元。统筹基金包干支付金额纳入普通门诊医疗费用年度最高支付限额计算范围。
3.参保人员发生的家庭医生签约服务包费用，统筹基金按本市有关规定予以支付。
（五）职工基本医疗保险基本药物待遇
参保人员在经卫生健康部门批准实施国家基本药物制度并实行基本药物零差率销售的医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10% ，增加后统筹基金最高支付比例不得超过95% 。
（六）职工基本医疗保险年度最高支付限额
在一个医保年度内，统筹基金对参保人员住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍；对在职职工、退休人员的普通门诊医疗费用年度最高支付限额，分别为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5%、7% 。计算相应最高支付限额时，结果四舍五入精确到元。
（七）职工基本医疗保险个人账户待遇
参保人员个人账户计入标准，按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）执行。
二、职工大额医疗费用补助待遇
（一）一个医保年度内，参保人员住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金（以下简称补助金）按70%的比例支付。
（二）一个医保年度内，参保人员住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍，具体标准如下：
1.住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付；
2.一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付；
3.其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。
三、职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助异地就医待遇
参保人员按规定在异地医疗机构发生的基本医疗费用，由统筹基金和补助金按照本市同级医疗机构支付比例执行。其中，在异地一级和未定级医疗机构就医时，一类门诊特定病种和普通门诊按本市指定基层医疗机构支付比例执行；在其他医疗机构就医时，一类门诊特定病种和普通门诊按本市其他医疗机构支付比例执行。
除急救和抢救需要外，未按规定办理异地就医备案手续进行住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，统筹基金和补助金的支付比例降低10个百分点。
四、职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助待遇享受时间起点
按时足额缴纳职工基本医疗保险费的在职职工和灵活就业人员，从缴费次月起享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。
失业人员在领取失业保险金期间，按规定享受在职职工基本医疗保险待遇和职工大额医疗费用补助待遇。