中医临证思维模式及其临床应用( 三 )

与时俱进，就是在继承古人的基础上，把现代科技和现代医学的最新成果为己所用。现代科技的发展能够使现代中医借助客观指标更直观地了解和诊断疾病，扩大了传统中医四诊的范围，弥补了望、闻、问、切的主观性。糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症等疾病都可以观测到直观具体的指标。我们临床治疗疾病时，除了传统的辨证论治、整体把握疾病的偏态 ( 即 “调态” ) 以外，也应根据这些客观指标，有的放矢地选方用药，即 “治靶” ［6 ］。中药临床药理学已经取得了丰富的成果，如五味子降转氨酶，黄连、知母降血糖，红曲降脂，黄芪、水蛭降尿蛋白等［7 －12 ］，将这些成果回归临床，能更精准地从 “治靶”上把握治疗的方向。同时，现代最新科技的运用，也使中医药治疗机制得到进一步验证。如我们临床所观察 2 型糖尿病患者多见体型肥胖、脘腹痞满、大便黏滞不爽或臭秽、舌苔黄腻、脉滑数等，是典型的肠道湿热证［13 ］。葛根芩连汤是治疗湿热泄利的经典方，其基本病机与肠道湿热之 “态”相符，同时方中的黄连等中药具有明确的降糖证据，为降糖之 “靶药”。把握方证，态靶结合，经方新用，用葛根芩连汤治疗 2 型糖尿病肠道湿热证，每获佳效。进一步探究其中的治疗机制，研究该方与 2 型糖尿病患者肠道菌群的关系，结果发现，葛根芩连汤能降低血糖并调节肠道菌群，且疗效与剂量相关［14 ］。这是国际上首个关于肠道菌群结构变化与中药复方疗效关系的研究，借用现代技术，我们从机制上进一步为中医药降糖提供了确切的科学证据。当然与时俱进的同时不能脱离中医思维的指导。辨治疾病的始终都应当在中医理论的指导下，结合病机和药性特点针对性地选择方药［15 ］，既从宏观上调疾病整体之 “态” ，又从微观上借助现代医学成果定疾病之 “靶” ，做到 “态靶同调”。现举一病案如下。患者，老年男性，患 2 型糖尿病 20 年，口服降糖药及胰岛素治疗效果不佳。糖化血红蛋白 ( HbA1c) 9. 0%，空腹血糖 ( FBG ) 7. 57mmol/L，24 小时尿蛋白 1. 85g，小便黄、多泡沫，掌红，脉沉，舌暗红。自拟黄赤方合芪丹军蛭汤加减［黄连 15g、知母 45g、赤芍 30g、黄芪 30g、丹参 15g、水蛭粉 3g ( 分冲) 、生大黄 6g、生姜 15g、大枣 5 枚］，28 剂后，患者 HbA1c 7. 8%，FBG 6. 59mmol/L，小便泡沫较前大有减少; 上方加减继服 2 个月后，患者 HbA1c 降至 5. 9%，24 小时尿蛋白降至 0. 29g，小便泡沫消失，随访病情稳定。此例治疗中，其态为热郁血瘀，故以知母、赤芍清其热，以丹参、黄芪活其络，同时黄连、知母苦酸制甜，黄连的主要成分小檗碱、知母的主要成分知母皂苷已经过临床药理学研究证实具有明确的降糖作用［7 －8 ］，是降血糖的 “靶药” ; 黄芪补气升阳而固涩，水蛭通肾络而泄浊，是降尿蛋白的 “靶药”。作为现代中医，应借现代科技和医学成果之东风，古方新用，古药新用，将传统的宏观视野细化到微观视野，微观定靶，以增强治疗疾病的精准性。
4 结语
中医思维植根于千年前的中国传统文化，经过历代医家的不断发掘和完善，去粗存精，在现代医疗背景下仍然具有绝对的指导意义。中医思维模式是以传统的象思维为基础，借助现代医学成果的中西医结合诊疗模式，而实事求是和与时俱进是现代中医思维理念的精神。作为现代中医，我们既要遵从传统，又要灵活变通，而非将古今疾病简单对应，墨守成规。以提高临床疗效、解决实际问题为目的，这才是发挥中医思维的意义所在。